Về nội dung người tham gia quan tâm, BHXH Việt Nam cho biết, theo quy định của Luật BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT khi:
Khi đó, người tham gia sẽ được bác sĩ có chuyên môn chỉ định thực hiện khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị (với các thuốc trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh).
Khi đó, người tham gia sẽ được bác sĩ có chuyên môn chỉ định thực hiện khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị (với các thuốc trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh).
Như vậy, người tham gia BHYT không thể tự đi khám sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu để được cấp thuốc theo chế độ BHYT.
Tuy nhiên, trường hợp người tham gia được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, kê đơn thuốc điều trị sau đó được chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại trạm y tế xã (ví dụ như thuốc điều trị HIV, Lao, một số thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường… theo nội dung tại cột ghi chú Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT) thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.
Tuy nhiên, trường hợp người tham gia được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, kê đơn thuốc điều trị sau đó được chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại trạm y tế xã (ví dụ như thuốc điều trị HIV, Lao, một số thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường… theo nội dung tại cột ghi chú Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT) thì được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.
Theo khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015, được sửa đổi bởi khoản 5 Điều 1 Quyết định 1697/QĐ-BHXH năm 2023 quy định:
Theo đó, nhìn vào ký tự thứ 3 từ trái sang phải sẽ biết được mức hưởng BHYT là bao nhiêu % (theo số thứ tự từ 1 đến 5) và áp dụng cho trường hợp nào.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Cụ thể:
Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.
Lưu ý: không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
